“医生，我需要吃营养品吗？”这是在肾病门诊中，患者经常提出的问题。
面对琳琅满目的营养补充剂广告，慢性肾病患者往往陷入两难：补充太多怕加重肾脏负担，不补充又担心营养不良。
更令人困惑的是，健康人群适用的营养补充策略，对肾病患者可能适得其反。
其实，慢性肾病患者确实需要特定的营养补充，但补什么、怎么补、补多少，都需要个体化评估和精准指导。
今天，我们就来聊聊那些适合肾友的营养补充剂，帮你在漫长的肾病管理旅程中既补对营养，又不增加肾脏负担。
课程一览
- 维生素D与钙补充指南
- 铁剂与促红细胞生成素配合
- 维生素B群与其他水溶性维生素
- 碱性补充剂的应用
一、维生素D与钙补充指南
1、为什么肾友特别需要维生素D
维生素D缺乏在慢性肾病患者中极为常见。
数据显示，超过80%的慢性肾病3期以上患者存在维生素D不足或缺乏。
原因很简单：肾脏是将维生素D转化为活性形式(1,25-二羟维生素D)的关键器官。
当肾功能下降时，这一转化过程受损，导致活性维生素D生成减少。
国际肾脏营养与代谢协会(ISRNM)数据表明，维生素D水平每下降10ng/ml，慢性肾病患者死亡风险增加14%，心血管事件风险增加16%。
可见，对肾友来说，维生素D补充绝非可有可无。
2、如何选择合适的维生素D补充剂
普通人群常用的维生素D3(胆钙化醇)需要经过肾脏转化，对肾功能较差的患者效果有限。
因此，中重度肾病患者通常需要直接补充活性维生素D，常见的有：
骨化三醇(Alfacalcidol)
骨化二醇(Calcitriol)
帕立骨化醇(Paricalcitol)
这些药物绕过了肾脏转化环节，直接发挥活性维生素D的作用。
但由于效价较高，必须在医生指导下使用，避免高钙血症等不良反应。
有趣的是，某些活性维生素D对甲状旁腺的抑制作用强于对肠道钙吸收的促进作用，这对控制慢性肾病患者常见的继发性甲状旁腺功能亢进尤为有利。
3、维生素D与钙的平衡艺术
补充维生素D时，钙摄入也需要特别关注。
对于大多数慢性肾病非透析患者，每日钙摄入总量(饮食钙+补充剂钙)应控制在1000-1500mg。
需要注意的是，不同钙剂含钙量不同：
碳酸钙：含元素钙40%
醋酸钙：含元素钙25%
柠檬酸钙：含元素钙21%
举个例子：如果医生建议每日补充600mg元素钙，选择碳酸钙需要1500mg，选择醋酸钙则需要2400mg。
4、个体化补充方案实例
3-4期慢性肾病患者(GFR 15-60ml/min)：
检测25-羟维生素D水平，目标维持在30-60ng/ml
可从低剂量维生素D3(800-1000IU/日)开始
如血清钙<2.4mmol/L，甲状旁腺激素升高，可考虑活性维生素D
5期透析患者：
通常需要活性维生素D产品
骨化二醇起始剂量常为0.25μg，每周3次
密切监测血钙、血磷水平
温馨提示：无论补充哪种形式的维生素D，都需定期监测血钙、血磷和甲状旁腺激素水平，根据检测结果调整剂量。
二、铁剂与促红细胞生成素配合
1、肾性贫血：为何”补血”不是简单补铁
超过一半的3期以上慢性肾病患者存在贫血问题。
造成肾性贫血的主要原因是肾脏产生促红细胞生成素(EPO)减少，而铁缺乏则会加重这一问题。
中国慢性肾脏病贫血诊治指南显示，约70%接受EPO治疗的患者同时存在绝对或功能性铁缺乏，这直接影响EPO的治疗效果。
可以说，没有充足的铁储备，EPO治疗就像”巧妇难为无米之炊”。
2、口服还是静脉铁剂？
对于非透析患者，铁剂补充通常从口服开始。
常见的口服铁剂包括：
硫酸亚铁：含元素铁20%，吸收率较好
富马酸亚铁：含元素铁33%，胃肠道刺激性较小
琥珀酸亚铁：含元素铁35%，缓释配方更耐受
有趣的是，维生素C可促进铁吸收，但高草酸、高磷酸盐、茶和咖啡则会抑制铁吸收。
所以，铁剂最好与柑橘类水果同服，避免与茶、咖啡、牛奶同时服用。
对于口服铁剂效果不佳或需要快速纠正铁缺乏的患者，静脉铁剂是更好的选择。
现代静脉铁剂(如蔗糖铁、羧甲基麦芽糖铁)安全性大大提高，过敏反应发生率已低于0.1%。
3、铁补充的目标值与监测指标
美国国家肾脏基金会建议，慢性肾病患者的铁指标目标为：
血清铁蛋白：100-500ng/ml
转铁蛋白饱和度(TSAT)：20-50%
每3个月检测一次铁指标，根据结果及时调整补铁策略。
4、铁补充的注意事项
许多口服铁剂会导致便秘，这对本就有便秘困扰的肾病患者是个挑战。
可以尝试：
选择缓释型铁剂
适当增加膳食纤维摄入
保持充分水分摄入(在医生允许的液体限制范围内)
必要时在医生指导下使用温和泻剂
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