“医生，为什么我的血脂报告上那么多数据，哪个才是真正需要关注的？”
“我爸爸总胆固醇高，是不是就不能吃鸡蛋了？”
“听说三高中的高血脂最不明显，真的危害大吗？”
这些问题是我在门诊中最常被问到的。
在信息爆炸的今天，关于血脂的知识充斥着各种平台，但很多人对高脂血症的理解仍然停留在”不能吃肥肉””少吃鸡蛋”的简单认知上。
今天，就让我们一起来揭开高脂血症的神秘面纱，看看这个被称为”沉默杀手”的常见疾病到底是什么。
课程一览
- 高脂血症的定义与分类
- 血脂成分与代谢途径
- 流行病学数据与风险评估
- 高脂血症与心血管疾病的关联
一、高脂血症的定义与分类
1、什么是高脂血症？
高脂血症，又称血脂异常或脂代谢紊乱，是指血液中脂质(主要是胆固醇和甘油三酯)水平超过正常范围的一种代谢性疾病。
按照《中国成人血脂异常防治指南(2023年修订版)》，当空腹血液检查显示总胆固醇(TC)≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.4mmol/L，或甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L时，就可以诊断为高脂血症。
高脂血症往往无声无息，却能在血管壁上悄悄积累斑块，最终导致动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病。
不夸张地说，它就像一颗定时炸弹，在你不知情的情况下倒计时。
2、高脂血症的分类方式
在临床实践中，高脂血症的分类方式主要有两种：
一种是根据血脂异常的表现类型进行分类：
- 纯高胆固醇血症：仅总胆固醇增高
- 纯高甘油三酯血症：仅甘油三酯增高 3
- 混合型高脂血症：总胆固醇和甘油三酯均增高
- 低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C降低
另一种更为经典的是根据Fredrickson分类法将高脂血症分为I、IIa、IIb、III、IV、V共六型，这种分类方法主要根据血清脂蛋白电泳表现和脂质代谢特点来区分，在专业医学领域应用较多。
我常常用一个简单的比喻来帮助患者理解：把血液中的脂质比作”船”和”货物”——脂蛋白是”船”，脂质(如胆固醇、甘油三酯)是”货物”。
不同类型的高脂血症就相当于不同的”物流问题”：有的是某种”货物”太多，有的是某种”船”出了问题，还有的是”船”和”货物”都有问题。
二、血脂成分与代谢途径
1、血脂的主要成分
血脂主要包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。
但由于脂质不溶于水，无法直接在血液中运输，所以它们需要与蛋白质结合形成脂蛋白才能在血液中运输。
主要的脂蛋白包括：
（1）低密度脂蛋白(LDL)：俗称”坏胆固醇”，主要负责将胆固醇从肝脏运送到全身组织。
（2）高密度脂蛋白(HDL)：俗称”好胆固醇”，主要负责将多余的胆固醇从外周组织运回肝脏进行代谢。
（3）极低密度脂蛋白(VLDL)：主要携带内源性甘油三酯从肝脏运送到外周组织。
（4）乳糜微粒：负责运输饮食中的脂肪。
我常用一个生活化的例子来帮助患者理解：把血液比作城市的公路，脂蛋白就像各种不同的车辆。
LDL像是送货车，负责把胆固醇送到身体各处；HDL像是垃圾回收车，负责把多余的胆固醇回收到肝脏进行处理；而VLDL和乳糜微粒则像是大型货车，主要负责运输甘油三酯这种”大宗货物”。
2、血脂的代谢途径
血脂代谢主要有三条途径：
（1）外源性途径：饮食中的脂肪在小肠被消化吸收，形成乳糜微粒进入血液，在脂蛋白脂肪酶的作用下水解成游离脂肪酸，被肌肉和脂肪组织吸收利用或储存。
（2）内源性途径：肝脏合成VLDL并释放入血，VLDL在血液中部分转化为LDL，LDL携带胆固醇到达全身组织。
（3）逆转运途径：HDL将周围组织的多余胆固醇收集起来，运回肝脏进行代谢和排泄。
中国医学科学院阜外医院的研究显示，约80%的血浆胆固醇是由肝脏合成的，只有约20%来自饮食。
这也是为什么单纯控制饮食往往不足以有效控制血脂的原因。
高脂血症的治疗需要综合考虑”减少进口”和”控制生产”两个方面。
三、流行病学数据与风险评估
1、高脂血症的流行状况
高脂血症在全球范围内都是一个严重的公共健康问题。
根据中国心血管病报告(2022)，我国成人血脂异常患病率约为40.4%，相当于超过4亿人口患有不同程度的血脂异常。
其中，高胆固醇血症患病率为6.6%，高甘油三酯血症患病率为13.8%，低HDL-C血症患病率为20.4%。
更令人担忧的是，随着生活方式的西化和人口老龄化的加剧，这一数字还在持续上升。
与20年前相比，我国成人血脂异常的总体患病率上升了约10个百分点。
北京医院老年医学研究所的数据表明，在65岁以上老年人群中，高脂血症的患病率高达59.3%，几乎每两位老人中就有一位存在血脂异常问题。
2、高脂血症的风险评估
评估高脂血症带来的风险，不仅要看血脂水平，还要结合其他心血管疾病危险因素进行综合评估。
根据《中国成人血脂异常防治指南》，主要危险因素包括：
1、年龄：男性≥45岁，女性≥55岁或绝经 2、高血压或正在服用降压药 3、糖尿病 4、吸烟 5、早发心血管疾病家族史(男性<55岁，女性<65岁) 6、低HDL-C(<1.0mmol/L)
根据危险因素的数量和是否已经合并心血管疾病，可以将患者分为低危、中危、高危和极高危四个风险等级，不同风险等级的患者有不同的LDL-C控制目标。
举个例子，对于一位65岁、有高血压病史、吸烟的男性患者，即使他的LDL-C只有轻度升高(如3.5mmol/L)，也应该被评估为高危人群，需要积极干预。
而对于一位30岁、没有其他危险因素的女性，即使LDL-C达到4.0mmol/L，可能仍属于中危人群，干预策略相对保守。
这就好比保险公司评估客户风险一样，不会只看一个单一指标，而是综合评估各种因素。
血脂管理也是如此，需要”量体裁衣”，个体化制定治疗目标和策略。
四、高脂血症与心血管疾病的关联
1、高脂血症如何导致心血管疾病
高脂血症是心血管疾病的主要危险因素，特别是冠心病、脑卒中和外周血管疾病。
它主要通过促进动脉粥样硬化来发挥作用。
动脉粥样硬化的发生发展过程可以简单描述为：
- 血液中过多的LDL-C进入动脉内膜下，被氧化修饰
- 氧化的LDL激活内皮细胞，吸引单核细胞迁移到内膜下
- 单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬氧化LDL，形成泡沫细胞
- 泡沫细胞堆积形成脂质斑块，使血管壁增厚、硬化、失去弹性
- 斑块表面可能破裂，导致血栓形成，引起动脉堵塞
当这一过程发生在冠状动脉时，可导致心绞痛或心肌梗死；发生在颈动脉和脑动脉时，可导致脑卒中；发生在肾动脉时，可导致肾功能损伤；发生在四肢动脉时，可导致间歇性跛行甚至肢体坏死。
我常用一个通俗的比喻来解释这个过程：想象一下，血管就像城市的水管，LDL-C就像水管中的水垢。
水垢积累得越多，水管就越窄，水流就越受阻。
当某个地方的水垢太多,将水管堵住，就会导致”洪水”(血栓)形成，引发”灾害”(心梗、脑卒中)。
2、改善血脂对心血管疾病的影响
大量临床研究证明，积极控制血脂异常可显著降低心血管疾病的发生风险。
中国医学科学院阜外医院的一项研究显示，对于心血管高危人群，每降低LDL-C 1mmol/L，心血管事件风险可降低约21%。
对于已经发生过心血管事件的患者，积极降脂可使再次事件的风险降低约30%。
特别是随着他汀类药物和其他降脂药物的广泛应用，心血管疾病的死亡率在全球范围内呈现下降趋势。
美国心脏协会(AHA)的数据显示，从1999年到2019年，美国冠心病死亡率下降了40%，其中约有1/3归功于血脂管理的改善。
中国学者的一项研究表明，如果我国血脂管理达标率从目前的约25%提高到50%，每年可避免约20万例心血管死亡事件。
这些数据告诉我们，血脂管理不仅仅是改变一个实验室指标，而是实实在在地挽救生命、改善预后的重要措施。
五、高脂血症的防治策略
1、生活方式干预
对于所有高脂血症患者，无论风险等级如何，生活方式干预都是基础治疗措施。
主要包括：
（1）饮食调整：采用低饱和脂肪、低胆固醇、低精制碳水化合物、高膳食纤维的饮食模式。
具体包括：
限制总脂肪摄入量(占总能量的20%-30%)
减少饱和脂肪酸摄入(占总能量的<7%)
增加不饱和脂肪酸摄入(如橄榄油、亚麻籽油等)
控制胆固醇摄入(<300mg/日)
增加膳食纤维摄入(25-30g/日)
（2）体重管理：对于超重或肥胖患者，每减轻10%体重，可使LDL-C降低约8%，TG降低约30%。
（3）适当运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，可降低TG 20%-30%，升高HDL-C 5%-10%。
（4）戒烟限酒：烟草中的尼古丁可损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程；过量饮酒会增加TG水平。
对于高脂血症患者，我推荐一套”心血管健康饮食方案”：
早餐：
全麦面包(2片)
煮鸡蛋(只吃蛋白，1个)
脱脂牛奶(1杯，约250ml)
蓝莓(1小把，约50g)
做法：全麦面包可以稍微烤一下，增加口感；鸡蛋煮8分钟，剥壳后取蛋白部分；牛奶可以温热饮用。
午餐：
糙米饭(1小碗，约100g)
清蒸鸡胸肉(去皮，100g)
西兰花(1小碟，约100g)
胡萝卜(半根，约50g)
番茄(1个，约150g)
做法：
糙米洗净后提前浸泡30分钟，然后正常煮饭
鸡胸肉去皮，切成小块，加少许料酒、姜片腌制10分钟
将鸡肉、西兰花、胡萝卜片放入蒸锅，蒸15分钟
番茄切块生食或做成番茄汤
晚餐：
燕麦片(3汤匙，约30g)
三文鱼(一小块，约80g)
芦笋(8-10根)
菠菜(1把，约100g)
做法：
燕麦片用热水冲泡或煮成粥
三文鱼用少量橄榄油、黑胡椒、柠檬汁腌制，煎2-3分钟
芦笋去老根，水煮3-5分钟
菠菜快速焯水，加少许盐调味
这套饮食方案富含膳食纤维、ω-3脂肪酸和抗氧化物质，可有效改善血脂谱。
2、药物治疗
当生活方式干预3-6个月后血脂仍未达标，或患者属于高危/极高危人群时，应考虑药物治疗。
目前主要的降脂药物包括：
（1）他汀类：通过抑制胆固醇合成的关键酶，降低LDL-C 30%-50%。
是降脂治疗的一线药物。
（2）依折麦布：抑制小肠胆固醇吸收，降低LDL-C 15%-20%。
常与他汀联用。
（3）PCSK9抑制剂：新型降脂药物，可降低LDL-C 50%-70%。
适用于高危/极高危患者。
（4）贝特类：主要用于降低TG，可降低TG 30%-50%。
（5）烟酸类：可升高HDL-C 15%-35%，降低TG 20%-40%。
对于高脂血症的药物治疗，强调”早期、足量、长期”的原则。
根据2023年中国指南，不同危险分层人群的LDL-C目标值为：
低危：<3.4mmol/L
中危：<2.6mmol/L
高危：<1.8mmol/L
极高危：<1.4mmol/L
高脂血症就像高血压一样，是一种慢性代谢性疾病，需要长期管理。
药物治疗并不是’治愈’血脂异常，而是’控制’它。
一旦停药，血脂很可能会反弹。
3、运动处方
对于高脂血症患者，科学合理的运动非常重要。
我通常会根据患者的年龄、体能状况和合并疾病制定个体化的运动处方。
以下是一个基础版的”降脂运动方案”：
有氧运动：
动作名称：快走或慢跑
器械：舒适的运动鞋
强度：中等强度，心率保持在最大心率的60%-70%(大约是有点喘但能说话的程度)
持续时间：每次30-45分钟
频率：每周4-5次
针对肌肉：主要锻炼下肢肌肉和心肺功能
力量训练：
动作名称：哑铃深蹲
器械：哑铃(女性3-5kg，男性5-8kg)
动作次数：每组12-15次
动作组数：3组
组间休息：60秒
频率：每周2-3次
针对肌肉：主要锻炼大腿前后侧肌群和核心肌群
动作名称：俯卧撑(可根据能力调整为标准版、膝盖版或墙壁版)
器械：无需器械
动作次数：每组10-12次
动作组数：3组
组间休息：60秒
频率：每周2-3次
针对肌肉：主要锻炼胸肌、三头肌和核心肌群
动作名称：仰卧卷腹
器械：瑜伽垫
动作次数：每组15-20次
动作组数：3组
组间休息：45秒
频率：每周2-3次
针对肌肉：主要锻炼腹肌群
伸展运动：
动作名称：全身伸展
器械：瑜伽垫
持续时间：每个部位保持15-30秒
频率：每次运动后进行
目的：增加柔韧性，促进肌肉恢复
需要特别注意的是，已经患有心血管疾病的患者，运动前应咨询医生，在专业指导下进行运动。
六、结语
高脂血症被称为”沉默的杀手”，正是因为它在大多数情况下没有明显症状，却能悄悄地增加心血管疾病风险。
了解高脂血症的本质、认识其危害，并采取积极的防治措施，对于维护心血管健康至关重要。
血脂管理是一场马拉松，而非短跑。
需要我们持之以恒地坚持健康生活方式，定期监测血脂水平，在必要时接受规范的药物治疗。
只有这样，才能有效预防心血管疾病，享受健康长寿的人生。
预防心血管疾病，管住血脂是关键一环。
不要等到心梗或脑卒中发生后才后悔莫及，从现在开始关注血脂,争取把’沉默的杀手’扼杀在摇篮中。
健康生活，从关注血脂开始！
参考资料：
中国成人血脂异常防治指南(2023年修订版)
中国心血管病报告2022
中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病工作委员会《中国动脉粥样硬化性心血管疾病预防指南(2022年修订版)》
中国医师协会高血脂专业委员会《中国成人血脂异常药物治疗专家共识(2022)》
中国营养学会《中国居民膳食指南(2022)》
中华医学会老年医学分会《老年人血脂异常诊疗专家共识》
美国心脏协会和美国心脏病学会《血胆固醇管理指南(2018)》
中国疾病预防控制中心慢病中心《中国心血管病流行病学报告》
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