慢性肾病（CKD）是一种常见的慢性疾病，目前全球患病率约为13.4%，我国患病率为10.8%，即约有1.2亿慢性肾病患者，但知晓率却不足12%。
营养不良是慢性肾病患者常见的并发症，据统计，约28-54%的保守治疗CKD患者存在营养不良，透析患者更高达50-70%。
而营养不良与患者预后密切相关，会显著增加住院率、死亡率和医疗支出。
“知己知彼，百战不殆”，要想有效改善CKD患者的营养状况，首先要进行准确的营养评估。
今天，我们就一起深入了解慢性肾病患者的营养评估方法，帮助患者及其家属了解如何正确评估和改善营养状况。
课程一览
- 肾脏营养状况评估指标
- 蛋白质-能量消耗的识别
- 电解质与微量元素状态评估
- 体液状态评估方法
一、肾脏营养状况评估指标
肝脏可以再生，肾脏却不行；心脏可以换，肾脏换了也难。
评估肾脏患者的营养状况，就像为爱车做全面检测一样，需要多角度、多维度的综合评估。
1、人体测量学指标
身体各项指标变化往往是营养问题的”晴雨表”，简单易行、非侵入性的人体测量学是评估的基础：
身体质量指数（BMI）：体重(kg)/身高(m)²
正常范围：18.5-23.9kg/m²（中国标准）
CKD患者理想BMI：23-28kg/m²
BMI过低或过高均提示预后不良
有趣的是，与普通人群不同，CKD患者尤其是透析患者的”肥胖悖论”现象十分明显：稍高的BMI反而与更好的生存率相关。
北京协和医院肾内科数据显示，BMI为23-28kg/m²的透析患者生存率最高，而非正常人群的18.5-23.9kg/m²。
上臂中点围（MAC）：反映肌肉和脂肪储备
测量方法：屈肘90°，测量肩峰至肘尖连线的中点周长
女性正常值≥28.5cm，男性正常值≥29.3cm
连续3个月MAC下降>10%提示营养状况恶化
三头肌皮褶厚度（TSF）：评估体脂肪储备
测量方法：上臂后侧三头肌中点位置皮褶厚度
女性正常值16.5mm，男性正常值12.5mm
营养不良常见TSF明显下降
上臂肌围（MAMC）：评估肌肉储备
计算公式：MAMC = MAC – 0.314×TSF
女性正常值≥23.2cm，男性正常值≥25.3cm
握力：肌肉功能的简便评估方法
使用握力计测量，单位为kg
女性正常值>20kg，男性正常值>30kg
握力下降是肌肉消耗的早期标志
2、生化指标
血液中的多种生化指标是评估营养状况的”内部密码”：
血清白蛋白：最常用的营养指标
正常范围：35-50g/L
<35g/L提示低蛋白血症
每降低10g/L，死亡风险增加2倍
不过，白蛋白作为负急性相蛋白，易受炎症、肝功能、体液状态等影响，不能单纯依靠它判断营养状况。
就像”长得胖不一定健康”，白蛋白正常也不一定营养良好。
前白蛋白：半衰期短（2-3天），反应更灵敏
正常范围：200-400mg/L
CKD患者正常值略低
连续监测比单次测量更有意义
转铁蛋白：反映蛋白质合成能力
正常范围：2.0-3.6g/L
受铁代谢影响，CKD患者使用时需谨慎解读
总胆固醇：低胆固醇常提示营养不良
CKD患者<3.8mmol/L提示营养不良风险
“胆固醇悖论”：透析患者低胆固醇反而预后差
肌酐指数：反映肌肉量
计算公式：尿肌酐(mg/d)/体重(kg)
男性正常值23mg/kg/d，女性正常值18mg/kg/d
CKD患者需根据残余肾功能调整
中国营养学会肾脏病专业委员会调查显示，我国约65%的肾内科医生会定期评估患者血清白蛋白，但仅35%的医生会同时评估前白蛋白和转铁蛋白，综合评估不足。
3、主观整体营养评估
主观整体营养评估（SGA）是一种综合评价方法，被称为营养评估的”金标准”：
评估内容包括：
体重变化
饮食摄入变化
胃肠道症状
功能状态
体格检查发现
分级标准：
A级：营养良好
B级：轻-中度营养不良
C级：重度营养不良
SGA评估就像”老中医把脉”，综合考量多种因素，简便易行却富有经验。
中华医学会肾脏病学分会推荐所有CKD患者至少每6个月进行一次SGA评估。
二、蛋白质-能量消耗的识别
蛋白质-能量消耗（PEW）是指体内蛋白质和能量储备异常减少的状态，是CKD患者最常见的营养问题，也是预测预后的重要指标。
1、PEW的诊断标准
国际肾脏营养代谢协会(ISRNM)制定的诊断标准包括4个类别，每类至少符合1项即可诊断：
生化指标：
白蛋白<35g/L
前白蛋白<300mg/L
总胆固醇<3.8mmol/L
体重：
BMI<23kg/m²
非故意体重减轻>5%（3个月内）
体脂百分比：男性<10%，女性<15%
肌肉：
上臂肌围减少>10%（对比标准人群50百分位数）
肌酐指数下降
肌肉减少（影像学证实）
饮食摄入：
蛋白质摄入<0.8g/kg/d（非透析患者）或<1.2g/kg/d（透析患者）
能量摄入<25kcal/kg/d
北京大学第一医院肾内科调查显示，我国CKD患者PEW发生率为：非透析CKD患者31.5%，血液透析患者48.3%，腹膜透析患者51.6%。
数据触目惊心，一半左右的透析患者存在营养消耗问题！
2、PEW的早期预警信号
及早发现PEW的蛛丝马迹，才能防患于未然：
食欲不振：
连续3天进食量<70%
主食摄入明显减少
对曾经喜欢的食物失去兴趣
日常功能下降：
活动耐力下降
容易疲劳
步行速度减慢
体重变化：
非故意体重下降
衣服变宽松
皮带需要打新孔
肌肉功能减退：
握力下降
爬楼梯困难
蹲起无力
有位血透患者曾说，自己营养不良是悄悄来的：起初只是觉得饭量变小，后来发现上楼要歇几次，再后来才发现衣服穿着宽松。
等发现体重足足轻了5公斤时，才意识到问题的严重性。
3、PEW的风险评估
哪些患者更容易发生PEW呢？高危人群包括：
年龄因素：
老年患者（>65岁）
独居老人尤甚
疾病因素：
糖尿病肾病患者
合并心力衰竭
活动性炎症状态
合并消化道疾病
社会经济因素：
经济困难
缺乏照料者
文化程度低
对于高危人群，中国肾脏病营养指南建议每3个月进行一次全面营养评估，每月监测体重变化。
早期干预是防止营养恶化的关键。
完整内容，请加入我的知识星球“平哥说营养健康”即可访问。
平哥，ACE认证私人健身教练、营养师、健康管理师，开设有知识星球“平哥说营养健康”，海量营养健康资料，399元/年。
现开设减肥陪跑营，1/3/6个月陪跑，一对一减肥指导，个性化减肥监督，欢迎加入，微信：v8364982，扫码或者长按识别以下二维码。
